{{valgtSprakNavn}} {{valgtSprakNavn}} {{valgtSprakNavn}}
  • {{sprak.SprakNavn}} {{sprak.SprakNavn}}
  • {{sprakVariabler[s.stegnavn]}}
{{sprakVariabler["AvbrytSkjemaUtfylling"]}}
{{sprakVariabler["InnloggingWizardKreverInnlogging"]}}: {{sprakVariabler["InnloggingWizardValgfriInnlogging"]}}: {{sprakVariabler["SkjemaNavn"]}}
{{sprakVariabler["LoginGlemtPassordTekst"]}} {{sprakVariabler["LoginNyBrukerTekst"]}}

  • {{sprakVariabler['InnloggingWizardTooltip' + innlogging.InnloggingsTooltip]}}

{{sprakVariabler['LoggInnEpost']}}

{{sprakVariabler['InnloggingWizardTooltipEpost']}}

{{sprakVariabler["GlemtPassordTekst"]}}

*{{sprakVariabler["EpostIkkeRegistrert"]}}
{{sprakVariabler['InnloggingWizardTilbake']}}

{{sprakVariabler["InnloggingWizardKodeIEpost"]}}

{{sprakVariabler["NullstillPassordTekst"]}}

{{sprakVariabler["AktiveringEpost"]}}

{{sprakVariabler["KontoAktivert"]}}

{{sprakVariabler["AktiveringsLenkeUgyldig"]}}

Nettlesersesjonen er utløpt, og utfylling som ikke er lagret kan være tapt. Vennligst last siden på nytt for å fortsette på skjemaet.
Forhåndsvis

Skjemautfylling

Henvendelsesskjema fysioterapi- og ergoterapitjenesten

Informasjon

Informasjon

For å sikre rett hjelp til deg som tar kontakt, ønsker vi at du fyller ut dette skjemaet. Etter at det er sendt, vil vi gjennomgå henvendelsen og vurdere om du er i målgruppen for et tilbud hos oss. Du vil motta et brev med forventet ventetid på tjenesten. Ta kontakt ved behov for hjelp til utfylling: tlf 67496345

Er dine plager akutte, og du trenger øyeblikkelig hjelp, må du kontakte din fastlege (i kontortiden) eller legevakt (døgnåpent) på tlf.nr: 116 117.

Ved å fylle ut dette skjema, samtykker du til at alle opplysninger du oppgir blir journalført. Opplysningene behandles konfidensielt, i tråd med taushetsplikten i forvaltningsloven § 13 og helsepersonelloven § 21 med de unntak som gjelder etter forvaltningsloven § 13b nr. 5 og 6 samt helsepersonelloven § 33.

Spesielt om hjelpemidler (korttidslån)
Dersom du har behov for hjelpemidler i en begrenset periode skal du ta kontakt med hjelpemiddeltjenesten.

Spesielt om fysioterapi;
Dersom du ikke har andre tjenester i kommunen fra før og/eller har en avgrenset problemstilling skal du ta kontakt med fysikalsk institutt. Les mer om dette på våre hjemmesider.


Hjelp
Lukk

Du må fylle ut skjemaet fra start til slutt. Noen av feltene er obligatorisk for utfylling og disse er merket med stjerne (*).

Du kan enten navigere ved å klikke på skjemastegene eller ved bruke av Neste/forrige nederst i skjemaet.

Når du har fylt ut alle skjemasidene må du se gjennom oppsummering og trykke "Send inn" for å sende inn skjema.

Bruk og utfylling.

Klikk på hjelpesymbolene for informasjon om utfylling.

Klikk på knappen som heter Hjelp (øverst til høyre) for generell hjelp om skjema.

Felter merket med * betyr at det er obligatorisk å fylle ut feltet.

Etter 20 minutter uten aktivitet vil skjemaet bli automatisk lukket, og hvis du ikke er logget inn med brukernavn/MinID/bankID vil du miste alt som er fylt ut.

Vennligst vent...

Loader